Proszę podać swój wiek:

Proszę podać swój wzrost:

Proszę podać swoją aktualną masę ciała:

Jaka była Pani najniższa i najwyższa masa ciała w wieku dorosłym? Ile maksymalnie udało się Pani zredukować i jaką metodą?

Czy choruje Pani przewlekle? Jeśli tak to na co i od kiedy?

Proszę wpisać leki/suplementy diety jakie Pani przyjmuje, łącznie z dawkami:

Czy kiedykolwiek przeszła Pani dłuższe leczenie lub zabiegi operacyjne? Jeśli tak to kiedy?

Od kiedy zmaga się Pani się z nadmierną masą ciała? Czy próbowała Pani metod niefarmakologicznych (np. wizyt u dietetyka czy stosowania jakiś konkretnych diet)?

Czy stosowała Pani kiedykolwiek leki na otyłość? Jeśli tak to jakie, kiedy i z jakim efektem?

Co stanowi dla Pani aktualnie największy problem jeśli chodzi o dietę? (np. podjadanie, nieregularność, słodycze?)

Czy je Pani pod wpływem stresu/innych emocji? Jeśli tak to co? (słodycze, słone przekąski, inne)

Czy stosuje Pani używki (alkohol, papierosy)? Jeśli tak, w jakich ilościach?

Ile posiłków dziennie Pani spożywa?

Czy uprawia Pani jakąś aktywność fizyczna? Jeśli tak to jaką i jak często?

Ile godzin dziennie (plus/minus) Pani śpi?

Czy ma Pani jakieś problemy ze snem? Jeśli tak to jakie?

Jaką ilość wody lub innych płynów (kawy, herbaty) łącznie udaje się Pani wypić w ciągu dnia?